| 2026년 제1형 당뇨병 학생 의료물품 구입비 신청 안내 (학생·보호자용) |
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| 필수 제출 서류 (※필독 후 ① ~ ⑦ 누락 없이 준비·제출) | |
| 1 | [서식1] 지원신청서 |
| 2 | [서식2] 개인정보 수집·이용제공동의서 |
| 3~7번 서류는 신청자가 직접 준비하여 증빙자료로 첨부 바랍니다. | |
| 3 | 본인부담금 100% 항목에 대한 증빙서류 (제출 안내 추가됨)(구입 건별 모든 서류 제출) |
| 4 | 당뇨병 관리기기 및 소모성 재료 구입 증빙서류 (구입 건별 모든 서류 제출) - 품명, 규격, 수량, 단가 등이 기재된 거래 명세서, 세금계산서 및 본인 부담액 내역을 확인할 수 있는 구매영수증, 매출전표 또는 요양비지급내역서(공단발급) ※ 공단 부담액 및 본인부담액 구분 확인이 가능하여야 함 |
| 5 | 본인 또는 보호자 통장 사본 (지원 신청서에 기재한 은행 및 계좌번호) |
| 6 | 주민등록등본 또는 가족관계증명서 (최근 3개월 이내 발급분) |
| 7 | 재학증명서(재학, 휴학, 유예 증명서류-재적증명서, 정원외관리 증명서 등) |
| 제1형 당뇨병 학생 의료물품 구입비 지원 신청서 ※ 누락 없도록 빈칸 모두 입력 |
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| 대상 학생 |
소속학교명 | 학년-반(번호) | 성명 | 생년월일 (6자리) |
질환명(코드) | |||||
| 학적 여부 (v 표시) |
□ 재학·재원 □ 유예 □ 휴학 (※ 유예/휴학 시작일: 년 월 일) | |||||||||
| 신청인 (학생 또는 보호자) |
관계 | 성명 | 생년월일 (6자리) |
주소 | 연락처(집/핸드폰) | |||||
| 지원금 입금 계좌 |
(은행명) |
(계좌번호) |
(예금주) |
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| (학생과의 관계) |
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| 신청금액 | 본인부담금 합산 총액 : (원) → 신청금액 (90%) (원) | |||||||||
| 중복 지원 여부 |
(1) 의료급여, 본인부담경감대상자 등 요양비 기준금액 100% 지원 대상 여부 (2) 평택시 주소 거주자의 경우 평택(평택·안중·송탄)보건소의 제1형 당뇨병 지원사업 중복 신청 여부 ※ 지원 산정 기간인 2026. 1. 1.~9. 30. 지출분에 대한 중복신청 시 경기도교육청 지원금 신청 불가 |
해당됨 | □ | |||||||
| 해당 없음 | □ | |||||||||
| 환수 조치 안내 |
신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 또한, 경기도교육청의 지원금 산정기간과 중복하여 타 기관에서의 중복지원 받은 경우에도 환수조치합니다. | 확 인 (√ 체크) | ||||||||
| □ | ||||||||||
| 본인(대리신청인 포함)은 위 사항을 사실과 다름없이 작성하였고, 환수 조치 안내에 대하여 인지 후 확인하였습니다. 이에 위와 같이 제1형 당뇨병 학생 의료비 지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(정보제공동의자) : 학생(보호자) (서명 또는 인) 경기도교육청 교육감 귀하 |
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| 제1형 당뇨병 학생 의료물품 구입비 지원 신청서 ※ 누락 없도록 빈칸 모두 입력 |
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| 대상 학생 |
소속학교명 | 학년-반(번호) | 성명 | 생년월일 (6자리) |
질환명(코드) | |||||
| 한국고등학교 | 3-6 (20) | 김건강 | 081105 | E10 | ||||||
| 학적 여부 (v 표시) |
재학·재원 □ 유예 □ 휴학 (※ 유예/휴학 시작일: 년 월 일) | |||||||||
| 신청인 (학생 또는 보호자) |
관계 | 성명 | 생년월일 (6자리) |
주소 | 연락처(집/핸드폰) | |||||
| 모 | 이보호 | 760112 | 경기도 성남시 000로79길 79로 101동 1001호 | 010-1234-5678 | ||||||
| 지원금 입금 계좌 |
(은행명) 친절은행 |
(계좌번호) 123-4567-89000 |
(예금주) 이보호 | |||||||
| (학생과의 관계) 모 | ||||||||||
| 신청금액 | 본인부담금 합산 총액 : 600,000 (원) → 신청금액 (90%) 540,000 (원) | |||||||||
| 중복 지원 여부 |
(1) 의료급여, 본인부담경감대상자 등 요양비 기준금액 100% 지원 대상 여부 (2) 평택시 주소 거주자의 경우 평택(평택·안중·송탄)보건소의 제1형 당뇨병 지원사업 중복 신청 여부 ※ 지원 산정 기간인 2026. 1. 1.~9. 30. 지출분에 대한 중복신청 시 경기도교육청 지원금 신청 불가 |
해당됨 | □ | |||||||
| 해당 없음 | ||||||||||
| 환수 조치 안내 |
신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 또한, 경기도교육청의 지원금 산정기간과 중복하여 타 기관에서의 중복지원 받은 경우에도 환수조치합니다. | 확 인 (√ 체크) | ||||||||
본인(대리신청인 포함)은 위 사항을 사실과 다름없이 작성하였고, 환수 조치 안내에 대하여 인지 후 확인하였습니다. 이에 위와 같이 제1형 당뇨병 학생 의료비 지원을 신청합니다. 2026년 10월 5일신청인(정보제공동의자) : 보호자 이보호 (서명 또는 인) 경기도교육청 교육감 귀하 |
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| 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||
| 경기도교육청에서는 제1형 당뇨병 학생 의료비 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 확인 후 동의 여부를 표시 하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 동의
□ 민감정보 처리 동의
□ 개인정보 제3자 제공 동의
※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용, 제3자 제공에 대해 거부할 권리가 있습니다. ○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 의료비 지원에 필요한 사항으로 거부 시 지원 불가 |
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| 2026 년 월 일 동의인(학생 본인 또는 법정대리인) 성명 (서명 또는 인)
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