2022 선배동행 후배동행자 지원 신청서

신청자

성    명

생년월일

(만     세)

선배동행 환경

□ 핸드폰 소유 □ 노트북 소유 □ 테블릿 PC 소유 □ PC 소유

□ 가정 내 Wi-Fi

연 락 처

☎

학번

이메일:

보호자

성    명

연 락 처

대상자와의

관    계

□ 부        □ 모         □ 기타(              )

기초자료

신청이유

관심분야

선배동행자와 나누고 싶은 주제

(복수 선택 가능)

□일상대화 □진로ㆍ진학상담

□고민거리 □기타(         )

본인은 후배동행자(보호자)로서 2022 선배동행 참여를 희망하기에 신청서류를 구비하여 제출하며, 대상자로 선정된 이후 활동에 성실히 참여하고 협조할 것을 약속합니다. 또한 아래의 사항에 해당되는 행위를 하였을 경우, 선배동행 활동이 중지됨을 확인합니다.

① 선배동행자에게 부당한 언행 사용

② 기타 부적절한 행동으로 선배동행 활동 제한이 필요하다고 생각되는 경우

2022.    .     .

보호자(법정대리인) :            (서명)

신청자 :            (서명)

한솔고등학교장 귀중

※ 본 지원 신청서는 작성 후 학교 자체 보관(필수)

개인정보 수집 및 활용 동의서[후배동행자용]

□ 개인정보 수집 및 활용

경기도교육청은 2022 선배동행 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

< 개인정보를 제공받는 자 >

경기도교육청, 교육지원청, 운영학교

< 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 >

2022 선배동행 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

< 수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목 >

ㅇ 일반정보: 성명 및 연락처(학생, 학부모), 소속기관(기관명, 학번), 생년월일, 성별, 연락처, 이메일

ㅇ 민감정보: 멘토링 환경, 관심 분야 등

< 개인정보의 보유 및 이용기간 >

신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

※ 선배동행자와 연결이 되지 않을 시 사업 종료 즉시 파기

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용을 거부할 경우 2022 선배동행 운영 시 시스템 등록, 연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리의 진행이 불가능하므로 경기도교육청은 후배동행자 참여 신청 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

경기도교육청은 2022 선배동행 운영을 위해 위의 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

해당 학교 및 2022 선배동행 연결 선배동행자

<개인정보 이용 목적>

2022 선배동행 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년   월   일

보호자(법정대리인) :            (서명)

신청자 :            (서명)

※ 본 개인정보 수집 및 활용 동의서는 작성 후 학교 자체 보관(필수)