2023학년도 대학수학능력시험

응시수수료 환불 신청서

◆ 원서접수처: (           )고등학교 또는 (          )교육(지원)청

성 명		수 험 번 호
주민등록번호		연 락 처 1
		연 락 처 2
		※ 아래 기재한 계좌번호 오류, 거래 중지 계좌 등의 사유로 환불 불가 시 연락 가능한 전화번호 기재(본인 또는 직계가족 등)
계 좌 번 호	※ 본인 또는 직계가족 명의의 계좌번호만 가능 단, 직계가족 명의의 계좌번호 기재 시 관계를 증명하는 서류 1부 제출 ※ 1년 이상 입출금 거래가 없었던 통장일 경우 거래중지계좌 여부 확인 후 기재
	( 은행) (예금주: )
환 불 신 청 사 유
【 아래의 내용 중 해당 사유 □란에 ‘√’ 확인 표시 】 - 한 영역(선택 과목)이라도 답안지(백지 답안지 포함)를 제출한 경우, 환불 신청할 수 없으며, 허위 신청 시, 관계법령에 의거 처벌을 받을 수 있음. □ 천재지변 □ 질병: 증빙서류(진단서, 소견서, 처방전 등) 1부 첨부 □ 수시모집 최종합격: 증빙서류(수시모집합격통지서 또는 수시모집합격증명서 등) 1부 첨부 □ 군입대: 증빙서류(군복무확인서(증명서) 등) 1부 첨부 □ 사망: 증빙서류(사망진단서, 사망확인서 등) 1부 첨부 ※ 대리인이 신청할 경우, 관계를 증명하는 서류 1부도 함께 제출

2022.  11.    .

∙(본인) 신 청 자:	성명 (인 또는 서명)
∙(대리인이 신청하는 경우) 대 리 인:	성명 (인 또는 서명)
생 년 월 일:
신청자와의 관계:
대리인 연락처:

경기도교육감 귀하	업무 담당자 확 인	(인)
	※ 업무담당자 인이 없는 경우는 무효임.