입 학 원 서(전문기술과정(기능사))
		※ 부분은 기재하지 마시오.
			※수험번호
지원캠퍼스	한국폴리텍Ⅳ대학 충주캠퍼스		지원학과	1지망
				2지망
			※ 2지망은 반드시 1지망을 제외한 직종(학과)만 기재

성 명				주민등록번호			-						사 진
병역구분	□군필 □면제 □미필 □여자			성 별			□남 □여	결혼여부		□기혼 □미혼
출신학교	학교 (중퇴 ․ 고교위탁 ․ 졸업) 무학 ․ 중졸검정고시 ․ 고졸검정고시								년 월 일
	대학(교) (( )학년중퇴․수료․졸업) ( )계열 ( )과								년 월 일
기숙사희망여부	□기숙 □통학 ※ 기숙사 희망여부는 입학시 별도 공지
우선대상	□기초생활수급권자 □장애인( 장애 급) □국가보훈대상자 및 유족․가족 □고졸미만자 □중․장기복무 제대군인 □한부모가족 □만50세 이상(1968년 3월 2일 이전 출생자) ※ 증빙서류 미제출시 우선선발제외
지 원 자	전 화	- -			핸드폰	- -					이메일	@
	주 소	(우: )
	긴급연락처

`

지원동기	※ 우리대학을 지원하게 된 동기유발매체 등에 대하여 아래에서 선택해 주시기 바랍니다.(한 가지만 선택)
	□신문 □TV □라디오 □벽보 □반상회보 □현수막 □대학 교직원 권유 □수료생권유 □부모권유 □행정기관 □기관지 □기업체 □팜플렛 □인터넷 □군전역자홍보 □지역정보지 □생활정보지 □유선방송 □친구권유 □대학 홈페이지

직업훈련 참여 및 고용보험 가입관련	본인은 지원방법 위반 규정에 대하여 잘 알고 있으며, 한국폴리텍대학 전문기술과정을 포함하여 실업자훈련을 3회 이상 받은 사실이 □ 있다 / □ 없다 한국폴리텍대학 전문기술과정 주간과정은 입학 전일까지 실업자만 입학할 수 있는 사실을 알고 □ 있다 / □ 없다 ★ 고용보험 180일 이상 경력자에 한하여 “고용보험 자격 이력 내역서” 필히 제출(3회 수강자에 한함) ★ 상기 사항에 사실임을 확인하며 위반시 입학이 무효됨을 인지하고 있음	지원자 확인 (서명)
		접수자 확인 (서명)

본인은 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

년     월     일

지원자 성명 :                      (서명 또는 날인)

한국폴리텍Ⅳ대학장 귀하

[참고자료2]

『전문기술과정(기능사)』개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국폴리텍대학은 적법한 절차에 따라 최소한의 개인정보만 수집합니다. 아래와 같이 지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성 등을 위해 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

◎ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 주소, 긴급연락처, 병역구분, 성별, 출신학교, 졸업여부, 졸업일자, 고교구분, 출신학과, 사진, 기숙사희망여부, 수험번호, 지원캠퍼스, 지원학과, 지원동기	지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성, 학사운영, 학교생활 안내, 사후관리, 졸업 후 고용보험 가입여부 확인, 지원자 요청정보 및 각종 의견에 대한 신속하고 정확한 답변 제공	5년, 성명/전화번호/주소 등 학적 관련 자료는 준영구 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우 한국폴리텍대학 전문기술과정 응시가 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

◎ 고유식별정보 수집·이용 내역

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

항목	처리사유	수집근거	보유기간
주민등록번호	지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성, 학사운영, 사후관리, 졸업 후 고용보험 가입여부 확인	근로자직업능력 개발법 시행령 제52조의2	준영구 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

◎ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
우선선발 관련사항 (기초생활수급권자 여부, 장애여부 및 등급, 국가보훈대상자 및 유족‧가족 여부, 고졸미만자 여부, 장기복무전역군인 여부, 한부모가족 여부)	지원자격 여부 확인, 학적 기초자료 생성, 학사운영	5년 (불합격자 정보는 모집 종료 후 파기)

※ 장애등급 수집근거 : 근로자직업능력 개발법 시행령 제7조제2항, 동법 시행규칙 제3조제2항제1호

※ 위의 민감정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우 한국폴리텍대학 전문기술과정 응시가 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	보유기간
병무청	재학생 입영 연기자 확인	학번, 이름, 생년월일, 주소, 학과, 학년,전화번호, 이메일, 학적변동일, 사유	처리목적 달성시까지
지방 병무청/(예비)군	예비군 동원, 훈련을 위한 학적변동 여부 확인	학번, 이름, 생년월일, 주소, 학과, 학년, 전화번호, 이메일, 학적변동일, 사유	처리목적 달성시까지
보훈청	보훈대상자 확인	이름, 학과, 학번, 생년월일, 계좌번호	처리목적 달성시까지
북한이탈주민 지원사무소	북한이탈주민 교육지원대상자 확인	이름, 학과, 학번, 생년월일	처리목적 달성시까지
기획재정부	공공기관 고객만족도 조사	이름, 교육과정명, 성별, 연령, 전화번호, 주소	처리목적 달성시까지
한국고용정보원	정부재정지원 일자리사업 관리 및 중복참여 방지	이름, 주민등록번호, 성별, 생년월일, 사업참여여부, 주소, 핸드폰번호, 학력	처리목적 달성시까지
한국장애인고용공단	장애학생 훈련수당 지급	이름, 학과, 학번, 생년월일, 계좌번호	처리목적 달성시까지

※ 한국고용정보원 주민등록번호 제공 근거 : 고용정책기본법 제15조, 동법 시행령 제25조, 제26조, 제43조의2

※ 위의 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우 한국폴리텍대학 전문기술과정 응시가 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  예(  ), 아니오(  )

년   월   일

동의자:           (인)

한국폴리텍Ⅳ대학장 귀하

학교장 추천서

학생성명		생년월일
학 교 명		학년/반
학교주소		담당선생님연락처
추천사유

위 학생을 2018학년도 비진학청소년 대상 일반(자율)고교 직업과정 위탁교육생으로 귀교의 주간1년 과정에 추천합니다.

201  년    월    일

고등학교장   (직인)

취업 동의서(학부모)

학생 성명		성별		생년월일
보호자 성명		관계		보호자 연락처

위 학생을 2018학년도 비진학청소년 대상 일반(자율)고교 직업

과정 위탁 교육생으로 귀교의 주간 1년 과정 참여에 동의합니다.

또한, 직업훈련과정 참여에 있어 학교 규정을 준수하며 중도 포기하지 않고 수료 후 사후관리(취업 등)를 위해 끝까지 최선을 다할 것에 동의합니다.

201  년    월    일

학    생 :              (인)

보 호 자 :              (인)

한국폴리텍대학 충주캠퍼스 귀중